XXIll CAMPEONATO NACIONAL DE
MAXIBASQUETBOL
PUERTO MONTT 2013
FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD
PERSONAL
Declaro por la presente que estoy en buena
condición física y de salud, para participar y competir en el XXIIl Campeonato Nacional de Maxibásquetbol
2013 en Puerto Montt. Asimismo reconozco que tengo conocimiento de todos los
riesgos inherentes al entrenamiento y a la competición de personas mayores de
edad. Acepto la responsabilidad personal por cualquier lesión, accidente o
enfermedad, incluyendo posible invalidez permanente y muerte que podría sufrir
durante el Torneo.
ATENCIÓN MEDICA
En caso de que yo sufra de una enfermedad o
lesión mientras participe en los Juegos, por medio de la presente autorizo al
personal médico que me atienda a suministrarme la atención médica de emergencia
o no emergencia que ellos, a su entera discreción, entiendan necesaria o
deseable. También consiento el tratamiento de emergencia y no emergencia para
mi y autorizo al personal medico que me atienda a delegar en cualquier otro
médico especialista designado al efecto, un tratamiento determinado. Además
libero al personal médico que me atienda de cualquier reclamo por daños o
responsabilidad en relación con hechos u omisiones ligadas al tratamiento
médico.
OBSERVACIÓN DE LAS
REGLAS
Me comprometo a
acatar todas las reglas y reglamentos establecidos para el XXIIl Campeonato
Nacional de Maxibásquetbol 2013 y a observar todas las instrucciones tanto
orales como escritas dadas por el personal encargado de la organización del
Torneo. También acepto que la falta de cumplimiento de dichas reglas, por mi
parte, pueda resultar en mi descalificación del Torneo.
RENUNCIA GENERAL
Yo me registro voluntariamente en el XXIlI
Campeonato Nacional de Maxibásquetbol 2013 y soy la única persona responsable
por cualquier daño moral o material, ofensas, invalidez o muerte que yo o mis
representantes puedan causar al Comité Organizador del Campeonato Nacional de Puerto Montt, en nombre de la Organización Liga de Amigos del
Basquetbol de Puerto Montt, la Federación Chilena de Maxibásquetbol, Fechimax,
sus miembros, y sus funcionarios.
Por medio de la presente certifico que he
leído y entendido el presente formulario de responsabilidad personal y
concuerdo con los términos contenidos en él, por lo que firmo voluntariamente
el presente documento.
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NOMBRE
DEL
JUGADOR
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CATEGORÍA
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años
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EQUIPO
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FECHA NACIMIENTO
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FIRMA
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RUT
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